| Nombre y apellidos ______________________________________________________
Dirección______________________________________________________________
Provincia _________________________Código Postal____ Teléfono ______________
Deseo que mi aportación económica sea:
1.- Indique con una X la cantidad que sea aportar:
10 Euros 60 Euros
15 Euros 30 Euros
90 Euros Otra cantidad
2.- Indique con una X la periodicidad y forma de pago:
Mensual
Semestral
Anual
Transferencia Bancaria a nuestra cuenta corriente en la B.B.K
Núm. 20950349809101929127 a nombre de PUEBLOS HERMANOS- HERRI ANAIAK
O mediante domiciliación bancaria con cargo a mi cuenta:
Banco ____________________________________________________
El número de mi cuenta es (20 dígitos) ___________________________ |
|
